Tværregionale dokumenter - Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale, ver. 7
Info
Dokumentnummer:
542134 /
Version:
7
Håndbog:
Tværregionale dokumenter
Niveau:
Tværregional
Type:
Retningslinjer
Redaktør:
anpe
Fagligt ansvar:
ulsj
Ledelsesansvar:
Reg. Sgh.dok (Reg)
Godkendt af:
djl, ipa, kjen, lonbj, slf
Udgivelsesdato:
08.10.2020
Dokumentbrugere:
Alle Funk./still. i PHC, Alle funk./still. sundhedsfagl. i Psyk., Alle funk./still. sundhedsfag. i Som., Alle geografier i Psykiatri, Alle geografier i Somatik, Alle kli. spc. i Psykiatri, Alle kl. spc. i somatik, Alle områder i PHC, Internet
Sundhedsfaglige Råd:
Udvalget for Inf.hygiejne
D4Offline app:
 
Tværregionale dokumenter
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
  Vis i Word
 

 

      
1) Formål
2) Målgruppe og anvendelsesområde
3) Definitioner
4) Fremgangsmåde
5) Ansvar og organisation
6) Referencer
  
1) 
Formål
Det overordnede formål med de generelle infektionshygiejniske forholdsregler er at begrænse risikoen for smittespredning og hospitals-/sygehuserhvervet infektioner for patienter, besøgende, personale og andre personer med kontakt til hospitalet/sygehuset. Principperne bygger på en risikovurdering og tilrettelæggelse af arbejdsgange, der tager hensyn til patientsikkerhed og arbejdsmiljø.
 
2) 
Målgruppe og anvendelsesområde
Sundhedspersonale, der er ansat på Region Sjællands og Region Hovedstadens sygehuse/hospitaler med direkte eller indirekte patientkontakt, eller som udfører rene eller urene procedurer/opgaver. De generelle infektionshygiejniske forholdsregler skal følges i alle behandlingssituationer overfor alle patienter. Forholdsreglerne skal følges for at forebygge smitte som skyldes kontakt- eller dråbesmitte.
 
3) 
Definitioner
  • Aseptisk teknik (steril teknik): En arbejdsopgave der tilrettelægges og udføres, så udstyr, personaleadfærd og evt. lufttilførsel er reguleret for at holde den mikrobielle og partikulære forurening på et acceptabelt niveau under hele proceduren. Der anvendes sterilt udstyr inkl. sterile handsker og eventuelt steril kittel.
  • Behandling: Behandling omfatter efter Sundhedsloven undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.
  • Desinfektion: En proces, der er i stand til at dræbe patogene mikroorganismer i et sådant omfang, at det desinficerede kan benyttes uden risiko for smitteoverførsel/infektion.
  • Håndhygiejne er en samlebetegnelse for de procedurer, der enten dræber eller reducerer den midlertidige flora samt evt. reducerer den blivende flora. Håndhygiejne kan udføres som hånddesinfektion alene eller som håndvask efterfulgt af hånddesinfektion
  • Ikke-kritisk udstyr: Udstyr som generelt anvendes ved kontakt med intakt hud eller ingen kontakt med patienten. Rengøring vil i de fleste tilfælde være tilstrækkelig.
  • Inventar: Ikke-nagelfast inventar som senge, madrasser, sengeborde, stole, borde, rulleborde o.l.
  • IT- og medikoteknik udstyr: Udstyr som anvendes på kliniske afdelinger. Omfatter stationære, bærbare og håndholdte (PDA) computere, tastatur, mus, pegepind, skærme inkl. touch–skærme, telefoner (fastnet og mobile) og lignende udstyr. Blodtryksapparat, stetoskop, scannere, EKG-apparat og ledninger, saturationsmåler, røntgenapparat og lignende medikoteknisk udstyr.
  • Kritisk udstyr: Udstyr som anvendes i sterile hulrum eller sterilt væv, f.eks. kirurgiske instrumenter. Kritisk udstyr skal før anvendelse gennemgå sterilisation, som altid er forud gået af rengøring efterfulgt af desinfektion med varme eller et desinfektionsmiddel med maksimal antimikrobiel effekt.
  • Leverandører er eksterne håndværkere, salgskonsulenter, private servicemedarbejdere, transportører, frivillige som Røde Kors, hospitalsklovne, ikke-ansat personale.
  • Medicinske engangshandsker er handsker, der anvendes i sundhedssektoren for at beskytte såvel patient som personale mod krydsforurening med potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer.
  • Medicinsk flergangsudstyr: Udstyr, der kommer i kontakt med patienten eller dennes nærmiljø f.eks. staseslanger, forflytningssejl, glidestykker, bækkenstol og andre hjælpemidler. Ikke udstyr til invasive og operative indgreb. 
  • Non-touch teknik (”ikke-røre”): En arbejdsopgave, hvor der anvendes sterilt udstyr, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterilt udstyr.
  • Personlige værnemidler: Beskyttelsesudstyr til personale, besøgende, leverandører, der skal beskyttes mod smitsomme sygdomme. F.eks. handsker, engangsforklæde, overtrækskittel, maske og beskyttelsesbriller.
  • Rengøring: Proces der fjerner smuds, støv og andre urenheder, så overflader fremstår synligt rene og æstetiske. Vedligeholdelse af overflader sikres, og mikroorganismernes antal reduceres så ophobning, opformering og ophvirvlen undgås.
  • Ren procedure: En arbejdsopgave, hvor man vil undgå at tilføre en forurening med mulige sygdomsfremkaldende mikroorganismer til udstyr, personer eller fødevarer, og hvor man arbejder med rent udstyr, der har en lav forekomst af mikroorganismer. Udstyr er rengjort og evt. desinficeret, men er ikke sterilt.
  • Risikovurdering: En systematisk metode til at identificere en risiko, og som adskiller acceptabel adfærd fra uacceptabel adfærd.
  • Semikritisk udstyr: Udstyr som anvendes ved kontakt med intakte ikke-sterile slimhinder og ikke-intakt hud. Semikritisk udstyr kræver altid rengøring med vand tilsat rengøringsmiddel efterfulgt af desinfektion med egnet desinfektionsmiddel.
  • Sundhedspersonale er personale, der varetager opgaver med pleje, undersøgelse, behandling, inklusiv rengøring, patienttransport mv.
  • Tekstiler: Vævet eller strikket materiale af natur- eller syntetiske fibre. 
  • Uren procedure: En arbejdsopgave, hvor der er risiko for en høj grad af forurening med organisk materiale, som kan indeholde mikroorganismer, og hvor der er risiko for, at man selv kan blive forurenet, eller kan forurene andre eller omgivelserne med organisk materiale, der kan indeholde mikroorganismer.
 
4) 
Fremgangsmåde

Sundhedsfagligt personale skal have modtaget undervisning og oplæring i de retningsgivende principper for generelle infektionshygiejniske forholdsregler og dertil hørende dokumenter.


Actioncard Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale, retningsgivende principper:

 

  Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale, Retningsgivende principper
(Actioncard skal anvendes sammen med tilhørende hoveddokument.)
Forudsætninger

Sundhedspersonale skal have modtaget undervisning og oplæring i de  generelle infektionshygiejniske forholdsregler og dertil hørende dokumenter.

 

Håndhygiejne

Håndhygiejne er den vigtigste enkeltstående faktor for at forebygge kontakt-smitte og afbryde smitteveje. Skal udføres af sundhedspersonale, der har direkte eller indirekte patientkontakt eller som udfører rene eller urene procedurer. 
E-læring i håndhygiejne skal være gennemført hvert 2. år. 

 

Arbejdsdragt

Arbejdsdragt (uniform)

Arbejdsdragt skal anvendes af sundhedspersonale, der har direkte eller indirekte patientkontakt, eller som udfører rene eller urene opgaver.
 
Arbejdsdragten

 

  • skal være synlig ren, med korte ærmer og iføres ved arbejdsdagens begyndelse
  • skal beskyttes ved risiko for forurening ved direkte patientkontakt eller kontakt til patientens udstyr eller nærmiljø 
  • skal beskyttes ved urene procedurer
  • skal skiftes ved synlig forurening 
  • som udleveres af hospitalet/sygehuset skal anvendes 
  • skal vaskes og opbevares på hospitalet og må ikke tages med hjem

 

Suppleringstøj til arbejdsdragt f.eks. trøjer, T-shirts og tørklæder skal opfylde samme krav som arbejdsdragten.

 

Personlige værnemidler

Personlige værnemidler beskytter sundhedspersonalet mod smitte eller mod at kunne videregive smitte og anvendes for at beskytte arbejdsdragt, hud og slimhinder.
Værnemidler omfatter handsker, forklæde, overtrækskittel, maske, briller el- ler visir. Personalet skal lave en risikovurdering af hvilke værnemidler, der skal anvendes til den pågældende procedure.
 
Værnemidler

 

  • skal anvendes ved urene procedurer
  • skal anvendes ved risiko for forurening med organisk materiale
  • skal anvendes ved procedurer med risiko for stænk og sprøjt
  • er personlige og til engangsbrug
  • skiftes mellem hver patient samt mellem rene og urene procedurer
  • skal kasseres efter brug 

 

Ved aftagning af værnemidler skal man være opmærksom på ikke at berøre den forurenede yderside.
 
Der skal altid udføres håndhygiejne efter brug af værnemidler

 

Rengøring og desinfektion 

af medicinsk flergangs

-udstyr

Rengøring og eventuel desinfektion af medicinsk flergangsudstyr er en vigtig procedure for at forebygge smitteoverførsel. Rengøring og desinfektion er en uren procedure og værnemidler skal anvendes.

 

Generelt om medicinsk flergangsudstyr

  • Rengøres mellem hver patient 
  • Skal fremstå synligt rent
  • Rengøringsproceduren skal være i overensstemmelse med leverandørens anvisninger
  • Maskinel rengøring og desinfektion i egnet dekontaminator foretrækkes fremfor en manuel procedure


Ikke-kritisk udstyr

  • I de fleste situationer er rengøring, uden desinfektion, tilstrækkelig 
  • Hvis udstyret har været i kontakt med organisk materiale skal der både rengøres og desinficeres


Semikritisk udstyr

  • Rengøres med vand tilsat rengøringsmiddel efterfulgt af desinfektion med egnet desinfektionsmiddel


Kritisk udstyr

  • Rengøres med vand tilsat rengøringsmiddel efterfulgt af desinfektion med varme eller et desinfektionsmiddel med maksimal antimikrobiel effekt. Herefter steriliseres udstyret

 

Medicinsk engangsudstyr

Engangsudstyr mærket som 

  • Single-use anvendes én gang, til én patient. Udstyret er mærket
  • Single-patient-use udstyr kan anvendes flere gange til samme patient. Skal rengøres og evt. desinficeres mellem hvert brug, samt håndteres og opbevares rent og tørt hos patienten

 

IT- og medikoteknisk udstyr

 IT- og medikoteknisk udstyr berøres hyppigt af sundhedspersonale og patien- ter, og kan være reservoir for mikroorganismer.
 
IT- og medikoteknisk udstyr

  • Berøres med rene og tørre hænder 
  • Rengøres mellem hver patient 
  • Skal fremstå synligt rent 
  • Hvis udstyret har været i kontakt med organisk materiale skal det både rengøres og desinficeres med godkendte midler og metoder 
  • Rengøringsproceduren skal være i overensstemmelse med leverandø- rens anvisninger 
  • Der bør udarbejdes en lokal aftale om, hvilket udstyr der gøres rent, hvor ofte og af hvem

 

Rengøring af inventar og  lokaler

Inventar og lokaler skal fremstå synlig rene, og rengøres jf. hospitalernes hygiejne- og kvalitetsprofiler. Rengøring er en uren procedure og værnemidler skal anvendes. 

 

  • Før rengøring skal området være ryddeligt
  • Der skal skiftes handsker og klud mellem hver patientenhed, forud gået af håndhygiejne 

 

Gulvareal betragtes som urent og må ikke benyttes til opbevaring.

 

Håndtering af patient-udskillelser, spild og

laboratorieprøver

Ved håndtering af organisk materiale er der risiko for smitteoverførsel. 

 

Håndtering af organisk materiale er en uren procedure, og sundhedspersonalet skal ud fra en risikovurdering anvende værnemidler. 

 

  • Sår, dræn og andre fremmedlegemer skal som hovedregel være dækket af ren, tør og tætsluttende forbinding
  • Mindre mængder organisk materiale, der er opsamlet i f.eks. forbindinger, bleer eller drænposer kan bortskaffes som dagrenovation 
  • Større mængder organisk materiale skal bortskaffes, jævnfør lokale retningslinjer 
  • Spild af organisk materiale skal straks fjernes med engangsmateriale, der herefter kasseres. Området rengøres og desinficeres efter- følgende, jævnfør lokale retningslinjer 
  • Laboratorieprøver opsamles, emballeres og transporteres, så emballagens yderside og omgivelserne ikke forurenes. Prøverne skal håndteres som urene 

 

Ved ekstern postforsendelse skal prøverne emballeres og mærkes i forhold til gældende regler.

 

Urene, rene og sterile procedurer

En uren procedure er som udgangspunkt en arbejdsopgave med risiko for forurening til patient, personale, udstyr eller overflader, og derfor 

 

  • anvendes personlige værnemidler og efterfølgende udføres håndhygiejne
  • foretages rengøring og eventuelt desinfektion af anvendt udstyr eller overflader 

 

En ren procedure er som udgangspunkt en arbejdsopgave, hvor man vil undgå at tilføre eller sprede forurening til patient, udstyr og overflader, og derfor 

 

  • har rene hænder/har udført håndhygiejne 
  • arbejder med rent og eventuelt desinficeret udstyr og overflader 

 

En steril procedure er en arbejdsopgave, hvor man opretholder sterilitet under hele proceduren ved at etablere et sterilt felt og anvender sterile materialer. 

 

Non-touch teknik (”ikke-røre”): En arbejdsopgave, hvor der anvendes sterilt udstyr, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterilt udstyr.

 

Rene tekstiler som dyner, puder, tøj og linned

Rene tekstiler skal være så rene, at antallet af mikroorganismer ikke er medvirkende årsag til smitteoverførsel.
 
Rene tekstiler

  • skal opbevares rent og tørt f.eks. tildækket på transportvogn, i lukket skab/skuffe eller på hylde i lukket linneddepot 
  • skal håndteres med rene hænder 
  • der tabes på gulvet må ikke bruges, men skal kasseres som snavsetøj

 

Madrasser og senge
  • Madrasbetræk skal være væskeafvisende
  • Mellem hver patient samt ved synlig forurening skal seng, madras og pude med barrierermateriale rengøres og eventuelt desinficeres, jf. lokale retningslinjer 
  • Rene nyopredte senge opbevares i rene lukkede rum eller tildækkes med plastik og anbringes så vidt muligt på steder uden meget aktivitet. Plastovertræk er til engangsbrug 

 

Leasede madrasser 
De er rene og plomberede ved ankomst og skal opbevares rent og adskilt fra urene

 

Snavsetøj som dyner, puder, tøj og linned

Snavsetøj indeholder mikroorganismer og kan være medvirkende årsag til smittespredning. Håndtering af snavsetøj er en uren procedure, og sundheds- personalet skal ud fra en risikovurdering anvende værnemidler.
 
Snavsetøj

 

  • skal håndteres forsigtigt, så omgivelserne ikke forurenes
  • må ikke lægges på gulvet
  • skal anbringes i snavsetøjspose eller bur beregnet til snavsetøj 
  • der er vådt skal emballeres i plasticpose 

 

Sengelinned, dyner og puder skiftes og vaskes mellem hver patient samt ved synlig forurening

Affald

Affald kan indeholde bakterier og skal betragtes som urent. Personalet skal, ud fra en risikovurdering, anvende værnemidler.


Affald skal

 

  • kasseres, emballeres og transporteres så emballagens yderside og omgivelser ikke forurenes 
  • kasseres, så emballagen kan lukkes forsvarligt
  • kasseres, sorteres og emballeres jf. lokale retningslinjer


Affaldsstativer og transportvogne rengøres jf. lokale retningslinjer.

 

Håndtering af fødevarer

Selvbetjeningsvogne/borde og -køleskabe 

  • Håndhygiejne skal udføres før håndtering af fødevarer 
  • Der bør være skiltning om regler for håndhygiejne og hånddesinfektionsmiddel tilgængeligt i umiddelbar nærhed
  • Fødevarer skal være emballeret enkeltvis

 

Ved decentral mad-udportionering 

  • Håndvask skal udføres før håndtering af fødevarer 
  • Hår skal være samlet/opsat 
  • Engangsforklæde skal anvendes 
  • Uindpakkede fødevarer håndteres med køkkenredskaber

 

Service inkl. bestik og

madbakker

Håndtering af rent service er en ren procedure. Håndtering af brugt service er en uren procedure. Der skal udføres håndhygiejne mellem rene og urene procedurer. 

 

  • Rent service skal opbevares rent og håndteres med rene hænder 
  • Ved håndtering af brugt service i et køkken f.eks. ved afrydning og opvask skal der anvendes værnemidler 
  • Brugt service fra patienter skal vaskes i en industriopvaskemaskine 
  • Brugt service skal holdes adskilt fra rent service

 

Inddragelse af patienter, besøgende og leverandører

Patienter, besøgende og leverandører skal informeres og vejledes om for-
ler i forbindelse med adfærd ved ophold og færden på hospitalet/sygehuset. 
 
Patienter, besøgende og leverandører skal have information og vejledning om

  • håndhygiejne, hvordan, hvornår og hvor (lokal pjece udleveres)
  • at anvende værnemidler, hvor det er relevant
  • ikke at medbringe f.eks. potteplanter og husdyr ekskl. førerhunde
  • ikke at komme på besøg, hvis man har en smitsom sygdom f.eks. forkølelse, influenza, opkast, diarré o. lign
  • at dække mund og næse ved hoste og nys


Det er sundhedspersonalets ansvar at forebygge infektioner og smittespredning. Deltager patienter eller besøgende i behandlingen er det vigtigt, at de modtager undervisning, vejledning og oplæring i forebyggelse af smitte og smittespredning. Der bør udarbejdes lokale instrukser herfor.

 

Valg af patientstue

Som hovedregel kan patienter ligge på flersengsstue.

For at undgå krydsforurening mellem patienter kan der i visse situationer, ud fra en risikovurdering, være behov for at benytte enestue til patienter, som f.eks.

  • er svær inkontinente, har ikke-isolationskrævende diarré og som samtidig ikke er i stand til at foretage tilstrækkelig håndhygiejne
  • har en ikke-isolationskrævende luftvejsinfektion med produktiv hoste
  •  er svært immunsupprimerede
  • har store åbne/udækkede eller inficerede sår 

 

Enestue må ikke forveksles med isolation.

 

Opbevaring af udstyr

Birum, som f.eks. depoter og skyllerum, har forskellige funktioner. Disse birum må kun anvendes til den funktion, de er indrettet til og skal opfylde specifikke krav til f.eks. temperatur, trykforhold, luftfugtighed og rengøringsniveau.
 
Rent og sterilt udstyr 

 

  • skal håndteres med rene hænder, opbevares og transporteres rent fra depot til brugsstedet
  • skal, indtil de skal bruges, opbevares i lukkede depotrum, skabe, skuffer eller lign. 
  • som ikke har været håndteret, opbevaret eller transporteret korrekt skal betragtes som urent udstyr. Brugt engangsudstyr skal kasseres og flergangsudstyr skal genbehandles 
  • skal, hvis de opbevares sammen med linned, placeres i lukkede skabe eller skuffer 

 

I skyllerum skal rent og urent udstyr holdes adskilt.

 

Indkøb af medicinsk

flergangsudstyr og inventar

  • Ved indkøb af udstyr og inventar er det vigtigt, at materiale og udformning tager hensyn til, at det skal kunne rengøres og desinficeres med godkendte midler og metoder
  • Rengøringsproceduren skal være i overensstemmelse med leverandørens anvisninger

 

Legetøj
  • Legetøj skal kunne rengøres og desinficeres, der bør udarbejdes lokale instrukser herfor
  • Legetøj skal fremstå synlig rent

 

Blomster
  • Det er tilladt at have afskårne blomster på patientstuer, men ikke i behandlings- og undersøgelsesstuer 
  • Blomster med jord må kun forefindes på fællesarealer, kontorer og dagligstuer, men ikke på patientstuer og lokaler, hvor der foregår patientbehandling

 

Akvarier
  • Akvarier bør ikke forefindes i undersøgelses- og behandlingsrum, eller på sengestuer 
  • Der bør anvendes lukkede akvarier 
  • Der bør foreligge en procedure for rengøring og vedligeholdelse

 

Førerhunde

En blind person med førerhund har samme rettigheder som en seende person, og hunden er nødvendig for personens færden. 

  • Førerhund kan almindeligvis medbringes ved ambulant kontakt 
  • Hundens ejer er ansvarlig for hunden inkl. eventuel pasning, luftning o.l. 
  • Det vil i mange tilfælde være uhensigtsmæssigt, at førerhund medbringes ved indlæggelse samt i områder, hvor der er særlige krav til renhed
  • Sundhedspersonale skal ledsage patienten til de relevante steder inden for hospitalets område, når det ikke er muligt at medbringe hunden 
  • Ved behov for fravigelse fra ovenstående kan hygiejneorganisationen kontaktes

Yderligere krav og anbefalinger  på området

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om generelle forholdsregler i sundhedssektoren, Centrale Enhed for Infektionshygiejne, 1. udgave 2017, Statens Serum Institut
Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr, Central Enhed for Infektionshygiejne, 1. udgave 2019, Statens Serum Institut

 

 

Toiletter/bækkenstole og kontakt- samt risikopunkter på toiletter i patientrelaterede områder, skal minimum dagligt rengøres og desinficeres med godkendt klorprodukt


 
5) 
Ansvar og organisation
  • Hospital- og sygehusdirektioner, centerledelser er ansvarlig for distribuering og formidling af retningslinjen.
  • Afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for implementering af retningslinjen og at de fysiske rammer og nødvendige hjælpemidler er til stede, for at retningslinjen kan følges.
  • Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende retningslinjen.
 
6) 
Referencer

 

Tværregional retningslinje

Håndhygiejne for sundhedspersonale

Personlige værnemidler, anvendelse af

 

Actioncard Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale
Version
Godkendt
Revisions information
22.09.2020
Der er foretaget betydningsbærende redaktionelle rettelser under "Snavsetøj" og "Førerhunde"
28.08.2020
En del af action card i dokumentet var blevet indsat dobbelt ved en fejl. Er slettet
24.08.2020
20.07.2020
Tilføjet reference til regional retningslinje - Personlige værnemidler, anvendelse af. Indsat under fremgangsmåde: Tekst i Actioncard Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale, retningsgivende principper.
15.01.2020
Under 4) Fremgangsmåde er tekst vedr. seng og madras er slettet. Actioncard opdateret under pkt. om håndhygiejne med E-læring, opdatering under arbejdsdragt, dot 1. S. 3 rækkefølge ændret til urene, rene og sterile procedurer. S. 6 om opbevaring af udstyr, dot 1 og 2 byttet om, dot 3 omformuleret. Indsat ny reference.
26.06.2019
Rengøring af toiletter/bækkenstole, seng og madras er tilføjet
15.09.2017