Tværregionale dokumenter - Identifikation af patienter, ver. 5
Info
Dokumentnummer:
534804 /
Version:
5
Håndbog:
Tværregionale dokumenter
Niveau:
Tværregional
Type:
Retningslinjer
Redaktør:
aac
Fagligt ansvar:
mkhv
Ledelsesansvar:
Reg. Sgh.dok (Reg)
Godkendt af:
agla, djl, ipa, kjen, lonbj, slf
Udgivelsesdato:
13.09.2019
Dokumentbrugere:
Alle Funk./still. i kl. spc.i Psykiatri, Alle Funk./still. i kl. spc.i Somatik, Alle Funk./still. i PHC, Alle funk./still. sundhedsfagl. i Psyk., Alle funk./still. sundhedsfag. i Som., Alle geografier, Alle kli. spc. i Psykiatri, Alle kl. spc. i somatik, Alle med. spc., Alle områder i PHC, Alle specialer i diagn., Internet
Sundhedsfaglige Råd:
Kvali (Reg)
D4Offline app:
 
Tværregionale dokumenter
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
  Vis i Word
 

 

      
1) Formål
2) Målgruppe og anvendelsesområde
3) Definitioner
4) Fremgangsmåde
4.1) Sikker identifikation af habile og inhabile patienter
4.2) Patientidentifikationsarmbånd/ankelbånd
4.3) Oplysninger på patientidentifikationsarm- eller ankelbånd
4.4) Procedure for påsættelse og kontrol af arm- eller ankelbånd
4.5) Erstatnings CPR nummer
4.6) Diskretion
4.7) Kontrol af patientidentitet i forbindelse med patientrettede procedurer
5) Ansvar og organisation
6) Referencer
  
1) 
Formål

 

At sikre, at patienter identificeres korrekt, og at den rette patient modtager den ordinerede, planlagte og korrekte behandling i forbindelse med forskellige patientrettede procedurer, herunder indgreb og undersøgelser.


 
2) 
Målgruppe og anvendelsesområde

Retningslinjen omfatter alt personale med patientkontakt, dvs. sundhedspersonale, sekretærer, portører m.fl. i Region Sjælland og Region Hovedstaden, herunder psykiatrien.


Retningslinjen omfatter ikke identifikation og kontrol i forbindelse med opsættelse af blodtransfusion, idet der her gælder særligt skærpede regler. Se Regional Transfusions Instruktion


 
3) 
Definitioner

 

Børn: Defineres som personer under 18, dog er barnet juridisk set voksen og selvbestemmende ved det fyldte 15. år.


CPR nr.: Personnummer.


Identifikationsarmbånd (ID-armbånd): Armbånd med angivelse af patientens fulde navn og CPR nummer.


Inhabile patienter: Defineres her som personer, hvor der på grund af mental tilstand, bevidsthedsniveau eller manglende sprog opstår tvivl om, hvorvidt personen kan oplyse entydige identitetsoplysninger.


Patientrettet handling/procedure: Omfatter f.eks. undersøgelse, behandling, administration og indgift af medicin, blod- og vævsprøver, billeddiagnostiske undersøgelser, anæstesi, operation, interne transporter og procedurer der efterfølgende kræver dokumentation i journalen.


Personligt kendskab til og identifikation af person: Kan angives af personer, som kan oplyse patientens for- og efternavn samt eventuelt fødselsdato og/eller adresse. Det kan f.eks. være pårørende, sundhedsfaglig medarbejder, nabo, en god ven, dagplejer, skolelærer eller Falck.


Søgeord: ID, ID armbånd, patient ID,


 
4) 
Fremgangsmåde

 

Der foretages identifikation forud for enhver patientrettet handling, der kræver dokumentation i journalen f.eks. undersøgelse, behandling, administration og indgift af medicin, blod- og vævsprøver, billeddiagnostisk, anæstesi, operation samt ved interne transporter.


Desuden ved afhentning af patient til f.eks. interventioner, undersøgelser, samtaler mv.


Adresse som identifikator


Patientens fulde adresse kan undtagelsesvist anvendes i stedet for CPR nummer for:

 

  • Ambulante og skadestuepatienter der kan huske fødselsdato og -år, men ikke CPR nummer og ikke medbringer sygesikringsbevis eller andet identifikationsmateriale indeholdende CPR nummer.

 

Der må aldrig anvendes stue- eller sengenummer som erstatning for navn og/eller CPR nummer på f.eks. medicinbeholdere, henvisninger og rekvisitionsmateriale.


 
4.1) 
Sikker identifikation af habile og inhabile patienter

 

Habile patienter (både voksne og børn):

 

  • Patienten kan selv oplyse fulde navn og CPR nr.

 

  • Børn og unge: Patienten angiver selv fulde navn og CPR nr. eller identificeres af andre, f.eks. forældre, pårørende eller andre med et sikkert personligt kendskab til patienten.

 

Identificerbare inhabile patienter (både børn og voksne):


Patienten kan ikke sikkert angive egen identitet. Patienten identificeres ved hjælp af andre, f.eks. forældre, pårørende, andre med et personligt kendskab til patienten eller sikker billedlegitimation med CPR nr. anført. Hvis patienten indlægges via Falck, kan Falck-personale hjælpe med identifikation af patienten, før armbånd påsættes.


Ikke identificerbare inhabile patienter (både voksne og børn):

 

  • Patienten kan ikke sikkert angive egen identitet, og patienten kan ikke identificeres ved hjælp af forældre, pårørende eller andre med et sikkert personligt kendskab til patienten. Patienten tildeles et midlertidigt erstatnings CPR nr.

 

  • Det er en politimæssig opgave at medvirke til at fremskaffe oplysninger, som sikrer identifikation af patienten
 
4.2) 
Patientidentifikationsarmbånd/ankelbånd

 

  1. Alle patienter, både børn og voksne, der indlægges, skal have påsat patientidentifikationsarmbånd/ankelbånd.
  2. Dette gælder også patienter der ambulant eller ved sammedagskirurgi skal have udført invasive indgreb i anæstesi eller moderat sedation (dvs. mere end præmedicin) eller som er konfuse, demente, mangler sprog eller i øvrigt er svækkede.

 

Patienter skal motiveres til at acceptere armbåndet af hensyn til egen sikkerhed under indlæggelsen.


Såfremt en patient, på trods af information om formålet hermed, nægter at bære armbåndet, eller af fysiske årsager ikke tåler armbåndet eller fjerner det, må alternativer overvejes, f.eks. identifikationskort med foto. Kortet skal foruden foto forsynes med en label, som også indeholder CPR og en stregkode. Brug af kort i stedet for armbånd skal dokumenteres i journalen.

 

I Børne- & Ungdomspsykiatrien og Retspsykiatrien anvendes udelukkende identifikationskort.


I psykiatrien kan personnummer undtagelsesvis erstattes af fødselsår, måned og dato. Dette skal dokumenteres som en afvigelse i patientjournalen.

 

Gældende for Børne & Unge Psykiatrien: Brug af patientidentifikationskort i BU 

Gældende for Restpsykiatrien: Patientidentifikation, Afdeling for Retspsykiatri 


Ambulante forløb
Ved ambulatoriebesøg, hvor der alene udføres kontroller og ikke invasive aktiviteter, er der ikke krav om brug af patientidentifikationsarmbånd.

 

Patienten må kun have ét armbånd på


Hvis en patient har fået påsat armbånd med et tildelt erstatningsnummer, skal dette armbånd udskiftes med et nyt med patientens egne data, når den korrekte identifikation efterfølgende er foretaget. HUSK også at udskrevne labels på erstatningscpr. skal udskiftes.


Forkert påsat identifikationsarmbånd skal fjernes straks.

 

Udskiftning af ID-armbånd:

 

Foretages ved:

 

  • Synlig forurening
  • Hvis det er gået i stykker
  • Hvis stregkoder på armbåndet ikke virker ved scanning
  • Når tildelt erstatnings CPR erstattes med patientens eget CPR nummer.
 
4.3) 
Oplysninger på patientidentifikationsarm- eller ankelbånd

 

Patientidentifikationsarm- eller ankelbåndet skal indeholde følgende oplysninger:

 

  • Patientens fulde navn
  • CPR nummer (eller erstatnings CPR - hvis patienten er uidentificeret)
  • Unik stregkode til brug for aflæsning ved stregkodescanner/Rover

 

Nyfødte:

 

  • Udøbte børn (nyfødte) påsættes ankelbånd/armbånd umiddelbart efter afnavlingen med moderen navn, CPR nummer og barnets køn og CPR nummer
  • Tvillinger med samme køn påsættes ankelbånd/armbånd, der udover ovenstående suppleres med "tvilling A" og "tvilling B"
 
4.4) 
Procedure for påsættelse og kontrol af arm- eller ankelbånd
  • Armbåndet påsættes straks ved indlæggelsen/modtagelsen/fødsel
  • Modtagende personale har ansvaret for at påsætte identifikationsarmbåndet

 

Før påsætning kontrolleres, at det korrekte armbånd påsættes den rette patient. Foruden sundhedspersonen skal en anden person (patienten, pårørende eller anden sundhedsperson) kontrollere, at patienten påsættes armbånd med korrekte ID oplysninger:

 

  • Patienten skal selv oplyse sit fulde navn og CPR nummer, og dette kontrolleres i forhold til armbåndets oplysninger
  • Hvis patienten ikke kan medvirke hertil, oplyser pårørende om patientens navn og CPR nummer
  • Ved modtagelse af patient fra anden afdeling, hvor patienten ikke selv kan medvirke i sikker identifikation, inddrages personale fra den afgivende afdeling i identifikationen, før der påsættes armbånd.

 

Identifikation af patient og påsætning af ID armbånd samt evt. beskrivelse af signalement dokumenteres i patientjournalen/Sundhedsplatformen. I tilfælde, hvor patienten ikke er i stand til at medvirke i ID kontrollen, anføres, hvem der, foruden sundhedspersonen, har kontrolleret korrekte ID oplysninger på armbåndet (patient, pårørende eller anden sundhedsperson).


 
4.5) 
Erstatnings CPR nummer

 

En patient, hvis navn og CPR nummer ikke kendes og heller ikke kan oplyses af indlæggende instans (vagtlæge, henvisende læge, hjemmeplejen eller ambulancetjenesten), tildeles og identificeres med et erstatnings CPR nummer.


 
4.6) 
Diskretion

Identifikation af patienten skal foregå diskret på en sådan måde at patientdata ikke deles med udenforstående, herunder lav stemmeføring og anvendelse af Rover/ stregkodescanner.


 
4.7) 
Kontrol af patientidentitet i forbindelse med patientrettede procedurer

Forud for kliniske aktiviteter, undersøgelser og indgreb skal det kontrolleres, at der er tale om den rette patient.


Kontrollen udføres ved, at patienten selv oplyser fulde navn og CPR nummer (patienten skal altså ikke blot bekræfte).
Hvis patienten ikke kan medvirke, udføres kontrollen ved en af følgende måder:

 

  1. Medfølgende pårørende identificerer patienten ved fulde navn og CPR nummer.
  2. Navn og CPR nummer aflæses på patientens armbånd, eller der anvendes stregkodescanner.


Oplysninger om navn og CPR nummer sammenholdes altid med medfølgende henvisning, journal mv.


Kontrol af patientens identitet udføres altid i følgende situationer (nedenstående liste er IKKE udtømmende):

 

  • Ved journaloptagelse
  • Ved afhentning/transport af patient
  • Ved indkaldelse af patient fra ventearealer
  • Ved modtagelse af patient fra andre afdelinger
  • Ved udtagning af blod og vævsprøver
  • Ved administration af medicin og opsætning af infusioner anvendes Rover/stregkodescanner til identifikation af patienten. Rover anvendes – se i øvrigt retningslinjen Lægemiddeldispensering og -administration
  • Ved anlæggelse af sonde eller opsætning af parenteral ernæring
  • Ved alle tilsyn samt ved undersøgelser af patienten i røntgen, laboratorier og i andre behandlingsafdelinger
  • Ved alle invasive indgreb og procedurer samt ved sedering og anæstesi jvf. Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation
  • Ved fødsler
  • Ved opsætning af blod- og blodprodukter
  • Ved indgift af modermælk


Når der foretages flere fortløbende procedurer hos samme patient med samme sundhedspersonale i samme lokale, foretages sikker identifikation ved start af de fortløbende procedurer, f.eks. på Intensiv, operation, endoskopi og fødestuer.


 
5) 
Ansvar og organisation

Hospitalsdirektioner, Sygehusledelser, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for:

 

  • Implementering af retningslinjen og for fastlæggelse af alternativer, når patientidentifikationsarmbånd af fysiske årsager ikke kan anvendes
  • Alternativer, når armbånd ikke kan udskrives fra elektroniske systemer

 

  • Alle ansatte med patientkontakt har et selvstændigt ansvar for korrekt identifikation af patienten forud for transport og alle aktiviteter, procedurer og indgreb.
    • I forbindelse med procedurer/indgreb, hvor flere sundhedspersoner og -grupper er involveret (f.eks. i forbindelse med anæstesi og operation), har hver involveret sundhedsperson et selvstændigt ansvar for at sikre sig korrekt patientidentifikation og for entydig mærkning og kontrol af de oplysninger, de benytter sig af
 
6) 
Referencer


Tværregionale retningslinjer:

 

Sundhedsplatformen:

Version
Godkendt
Revisions information
05.09.2019
Kun sproglige ændringer. Præcisering af at samtale med patient om navn og cpr skal foregå diskret. Tekst om patienter der er indlagt under diskretion er slettet. Links opdateret
22.08.2018
Der er indsat link til den tværregionale retningslinje "Foto- eller videooptagelse af patienter..." og opdateret link til Tip Sheet vedr. Erstatnings cpr-numre
22.12.2017
Under pkt. 4.2 er følgende dot slettet (sidst i afsnittet): •Hvis patienten bærer ID armbånd fra anden region
21.11.2017
Regional retningslinje Erstatningspersonnummer er slettet.
11.09.2017