Anæstesi NFS - Invasiv respiratorbehandling, ver. 5
Info
Dokumentnummer:
401720 /
Version:
5
Håndbog:
Anæstesiologi Nykøbing F
Niveau:
Afdeling
Type:
Instrukser
Redaktør:
vwhe
Fagligt ansvar:
hegu
Ledelsesansvar:
Anæ NFS (Afd)
Godkendt af:
bpdr
Udgivelsesdato:
08.12.2015
Dokumentbrugere:
Anæstesi, Anæst NFS, Internet, Læge, Lægesekretær/Sekretær, Nykøbing F., SOSU ass./hj. og sygehj., Sygeplejerske
D4Offline app:
 
Anæstesiologi Nykøbing F
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
 Vis i Word
      
1) Formål
2) Anvendelsesområde
3) Fremgangsmåde
4) Ansvarsforhold
5) Dokumentation
6) Definitioner/Søgeord
7) Referencer
 
1) Formål
At vejlede om anvendelsen af invasiv respiratorbehandling på Intensiv afsnit.
 
2) Anvendelsesområde

Intensiv afsnit, Nykøbing F. Sygehus.

 

Inden invasiv respiratorbehandling skal der foretages:

 

  1. En fysiologisk vurdering
  2. En vurdering af de etiske aspekter og
  3. evt. stillingtagen til behandlingsvarighed

 

Det er individuel klinisk vurdering, ud fra det samlede sygdomsbillede, som afgør om der er indikation for invasiv respiratorbehandling.

 

Fysiologisk vurdering

 

  1. Anamnese i form af tidligere indlæggelser, akutte kliniske forværringer og funktionsniveau.
  2. Objektiv undersøgelse.
  3. Paraklinisk: A-punktur, Hb, leukocytter, væsketal, CRP, røntgen af thorax.

 

Etik

Kritisk syge patienter med høj komobiditet, terminal sygdom eller cancer sygdom skal ikke tilbydes invasiv respiratorbehandling. Tilstanden skal vurderes som reversibel tilstand.


 
3) Fremgangsmåde

Patienter med respiratorisk insufficiens på Intensiv afsnit kan groft inddeles i 5 grupper:

 

  • Akut forværring af kronisk obstruktiv lungelidelse
  • Akut astma
  • PneumoniARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
  • Kardielt udløst lungeødem
  • Hypoventilation pga. forgiftning (inkl. iatrogene årsager)

 

Følgende begreber fortjener nærmere forklaring:

 

Auto-PEEP:

Kaldes også intrinsic-PEEP. Er et udtryk for bronkospasme. Kan kun måles hos patienter, som enten er relakserede eller dybt sederede. Respirations PEEP sættes til 0. Før afslutningen af en ekspiration aktiveres respiratorens "Expiratory Hold" knap. Man observerer hvilket PEEP, der maksimalt opnås (efter 10-30 sekunder). Denne værdi = Auto-PEEP. Værdien skal helst være 0, men kan hos svært bronkospastiske patienter være 10-20 cm H2O.

 

Compliance:

Er et udtryk for lunger og thoraxsvægs eftergivelighed. Måles ved at dividere det aktuelle tidalvolumen med peak-tryk minus PEEP.  Normalværdi er 60-100 ml/cm H2O ved svær ARDS kan compliance komme ned på 15-20 ml/cm H2O.

 

Generelt

Ved start af konventionel respiratorbehandling intuberes pt. enten i G.A. med muskelrelaksans, ved oral intubation eller ved intubation over fiberbronkoskop (se klinisk retningslinje for fiberbronkoskopi). Det er afdelingens rutine at anvende oral intubation.
Efter intubation tilsluttes pt. Hamilton G5 respirator.
Til befugtning af inspirationsluften anvendes såkaldt varme-fugtigheds-veksler, undtagen ved accidentel hypothermi og problemer med tørt sekret, hvor der anvendes kaskade-fugter af mærket Fisher-Peykel.
Som udgangspunkt skal alle patienter ventileres med et decelererende flow-mønster:Rutinemæssigt ASV 100% og trigger indstilling på såkaldt Flow Trigger Mode. Respiratoren udregner tidalvolumen på 6-8ml/kg idealvægt, Min. Vol. ca. 150 ml/kg idealvægt og resp. frekvens på 12 – 20/min. PEEP sædvanligvis 5 cm H2O. Peak tryk helst < 30 cm H2O.
Der stiles mod at normalisere blodgasser – medmindre specielle forhold gør sig gældende.
Aftrapning af respiratorbehandling foregår normalt ved gradvis reducering af pressure-support- dette foregår automatisk på modus ASV. Pt. kan sædvanligvis ekstuberes, når lungepatologi er bedret, der er sufficient respiration med pressure-support  8 – 10 cm H2O, PEEP mindre end 6 og FIO2 mindre end 40 %.  Desuden gennemføres dagligt et forsøg på spontan respiration (se de kliniske retningslinjer "Analgo-sedation på Intensiv afdeling", "Respiratorudtrapning" og "Respirator Hamilton G5, betjening og brug af).

 

Uddelegering til sygeplejersker
Sygeplejersker med b

estået teorimodul på "Specialuddannelsen i intensiv sygepleje" har ret til at udføre moderate ændringer i respiratorens indstilling: fx ændre PEEP +/- 2 cm H2O, pressure-support+/- 5  cm H2O, tidal volumen +/- 100 ml, ASV Min Vol +/- 20% (absolut værdi), FIO2 +/- 20% (absolut værdi). Ansvarshavende læge skal ved sådanne ændringer orienteres når belejligt. Sygeplejersker uden bestået teorimodul skal konferere med erfaren kollega med bestået specialuddannelse eller læge forud for enhver ændring i respiratorindstilling.
Alle sygeplejersker har i nødstilfælde ret til at ændre i respiratorens indstillinger til hvad de finder hensigtsmæssigt og evt. starte manuel ventilation
. Ansvarshavende læge skal i orienteres umiddelbart derefter.

 

Specielt
Følgende retningslinjer er tænkt som vejledning ved starten af respiratorbehandlingen. Erfaringsmæssigt er respiratorisk insufficiens en dynamisk proces. Let ARDS  kan  fx udvikle sig til svær  ARDS, svær bronkospasme aftager med tiden, en forgiftet patient vågner op o.s.v. Man må derfor være indstillet på i forløbet at ændre ventilatorisk strategi – og denne vejledning tager ikke hensyn til alle tænkelige ændringer i patientens tilstand.

 

Akut forværring af kronisk obstruktiv lungelidelse
Ca. 85% af denne type patienter kan undgå intubation ved at bruge non-invasiv-ventilation (se klinisk retningslinje vedr. NIV). En del af patienterne, som man er nødsaget til at intubere har bronkospasme. PEEP skal i disse tilfælde indstilles til mindst 2 cm H2O mindre end Auto-PEEP.
Hos patienter, der ved start af respiratorbehandlingen, har høj PaCO2 skal der ventileres forsigtigt for at undgå hurtige skift i syre-base balance. Disse patienter har ofte kronisk forhøjet PaCO2 , og den arterielle PCO2 skal ikke nedbringes til normalt niveau. Man bør i stedet stile mod PaCO2 på patientens habituelle niveau, som ofte er 7 – 9 kPa.

 

Akut astma
Disse patienter er karakteriseret ved svær bronkospasme. Skal intuberes tidligt i forløbet for at undgå fatal hypoxi. Astmapatienter med forhøjet arteriel PCO2 er sædvanligvis ude over den grænse, hvor intubation kan undgås.
Ventileres som anført under generelt. Men der tages specielt hensyn til at undgå høje peak tryk,
at sikre oxygenering frem for at nedbringe PaCO2.
I denne forbindelse er langsom respirationsfrekvens ofte at foretrække, lang ekspirationsfase i forhold til inspirationsfasen. Permissiv hyperkapni. Ved arteriel pH < 7,20 kan man overveje at bruge infusion af bikarbonat. Det er ofte nødvendigt at relaksere disse patienter. PEEP sættes rutinemæssigt til 5 cm H2O, og mindst 2 cm H2O mindre end Auto-PEEP.
Høj PEEP er kontraindiceret i behandlingen af  patienter med bronkospasme.

 

Pneumoni/ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
Definitionen på ARDS er:
Akut respirationsinsufficiens.
Udtalte bilaterale infiltrater på rtg. af thorax – som udtryk for lungeødem.
Fravær af øget fyldningstryk i ve. atrium, fx bedømt ved ekkocardiografi.
PaO2/FIO2 < 40 kPa.

 

Man inddeler ARDS i :

 

  • Let (tidligere ALI): PaO2/FiO2>27kPa
  • Moderat: PaO2/FiO2 < 27 kPa og PaO2/FiO2>15 kPa
  • Svær: PaO2/FiO2 <15 kPa


Patienter med pneumoni og/eller ARDS skal ventileres efter ARDS-net retningslinjerne:


1) Lave tidalvolumina: 6 – 8 ml/kg idealvægt.
2) Lave inspirationstryk: lave peaktryk < 30 cm H2O.
3) Oxygeneringsmål: PaO2 7,3 til 10,6 kPa eller SpO2 88 til 95%.
4) Pt. Relaxeres med Nimbex de første 48 timer (kun ARDS).
5) FiO2 – PEEP kombinationen:

 

 

FíO2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

PEEP

5

5

8

10

12

14

18

20-24

 

 


Kardielt udløst lungeødem
Patienter med kardielt udløst lungeødem, oftest højtrykslungeødem, kan og bør undgå intubation og respiratorbehandling ved medicinsk behandling og non-invasiv ventilation. Kontinuerlig maske CPAP er vist at være lige så effektivt som NIV, men vi anvender ikke kontinuerlig maske CPAP på afdelingen, idet monitoreringsniveau er for ringe.
Skulle intubation blive nødvendig bruges indstillinger som under ”generelt”.

 

Hypoventilation p.g.a. forgiftning (inkl. iatrogene årsager)
Denne type patienter har sjældent pulmonal patologi -  eller ventileres fx postoperativt pga. en af ovennævnte årsager. Som udgangspunkt anvendes indstillinger som under ”generelt”; eller som nævnt ved specifikke årsager.


 

Vedrørende lungerekruttering med Hamilton G5

Se instruks fra Intensiv afdeling Køge Sygehus.


 
4) Ansvarsforhold

Stamafdelingerne har ansvar for udredning og behandling af grundsygdommen.

Anæstesiafdelingen har ansvar for respiratorbehandling og den medicinske behandling det respiratoriske svigt kræver.


 
5) Dokumentation

De aflæste værdier registreres i Metavision.

Behandlingen dokumenteres i journalen og på DRG/DID skema i Metavision.

På statistik over patienter i respirator registreres at patienten har været i respiratorbehandling samt antal dage patienten er i respirator.


 
6) Definitioner/Søgeord

Akut respiratorisk insufficiens: Er et akut svigt i at oxygenere sufficient, akut svigt i at udlufte kultveilte og en kombination af begge.

G.A. = generel anæstesi.


 
7) Referencer

Textbook of Critical Care, 6. udgave, ed. Vincent, JL. WB Saunders Company år 2011.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308.

 

Evidensniveau: vedr. respiratorbehandling ved ARDS:  I a, anbefaling A.


Standard DDKM for Sygehuse 2. version - 3.12.02 Behandling på intensiv terapienhed
Version
Godkendt
Revisions information
08.12.2015
17.12.2014
10.11.2014
03.06.2014
24.03.2014