Regionale dokumenter - Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling, ver. 8
Info
Dokumentnummer:
217266 /
Version:
8
Håndbog:
Regionale dokumenter
Niveau:
Regional
Type:
Retningslinjer
Redaktør:
mkhv
Fagligt ansvar:
tpj
Ledelsesansvar:
Reg. Sgh.dok (Reg)
Godkendt af:
agla, djl, kjen, lonbj
Udgivelsesdato:
02.05.2019
Dokumentbrugere:
Alle Funk./still. i kl. spc.i Psykiatri, Alle Funk./still. i kl. spc.i Somatik, Alle geografier i Psykiatri, Alle geografier i Somatik, Alle kli. spc. i Psykiatri, Alle kl. spc. i somatik, Alle specialer i diagn., Diag. afd. NSR, Internet, Kliniske afd. NSR(A), Psy Fælles - Alle
D4Offline app:
D4 off test
Regionale dokumenter
Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
 Ny version under udarbejdelse »     
 
1) Formål
2) Anvendelsesområde
3) Fremgangsmåde
3.1) Kliniske afdelinger
3.1.1) Røntgenudstyr
3.1.2) Klinisk-biokemisk udstyr
3.1.3) Øvrigt diagnostisk udstyr herunder EKG og ultralydsapparater
3.1.4) For alle undersøgelser gælder
3.2) De diagnostiske afdelinger
3.2.1) Medicinsk fysisk ekspert for røntgenanlæg
3.2.2) Klinisk biokemisk afdeling
3.3) Øvrigt udstyr
3.4) Service og fejl på udstyr
4) Ansvarsforhold
5) Dokumentation
6) Definitioner/Søgeord
7) Referencer
  
1) 
Formål

Retningslinjen skal sikre:

  • Kvalitetssikring på linje med undersøgelser udført på diagnostiske afdelinger.
  • Korrekt og sikker diagnostik uanset hvor undersøgelsen udføres.

 
2) 
Anvendelsesområde

Kliniske afdelinger på virksomhederne i Region Sjælland, hvor personalet betjener diagnostisk udstyr.


 
3) 
Fremgangsmåde

 


 
3.1) 
Kliniske afdelinger

Kliniske afdelinger skal i forbindelse med undersøgelser sikre følgende:


 
3.1.1) 
Røntgenudstyr
  • Røntgenundersøgelser udføres af personer med uddannelse som læge, radiograf eller er under uddannelse til et af disse erhverv
  • Andre personer, der udfører røntgenundersøgelser, skal have deres uddannelse godkendt af Sundhedsstyrelsen.
  • Alle personer, der udfører røntgenundersøgelser, herunder særligt gennemlysningsundersøgelser, er instrueret i procedurerne, og derved har opnået tilstrækkelig kyndighed og uddannelse. (Strålebeskyttelse ved røntgenanlæg)
  • Der på afdelingen forefindes lokale instrukser omhandlende, i hvilke situationer apparaturet må benyttes.
  • Der skal foreligge dokumentation over de personer, der er instrueret.
  • Bestemmelserne om strålebeskyttelse af patienter og personale overholdes.
  • Relevant personale er udstyret med persondosimetre, se Persondosimetri (inkl. gravid personale).
    Målopgørelsen af persondosimetri skal være tilgængelig for personalet.
  • Personalet deltager i undervisning om strålebeskyttelse. Undervisningen varetages af den ansvarlige fysiker.
    Hvis personale eller patienter udsættes for utilsigtet bestråling kontaktes den ansvarlige fysiker.
  • Alle blygummiforklæder og anden blybeskyttelse kontrolleres en gang om året, se Kontrol af blygummi. Den kliniske afdeling er ansvarlig for udskiftning af blybeskyttelse, når det er nødvendigt.
  • Udføre lovpligtige konstanskontroller på røntgenudstyret.  Der skal foreligge en skriftlig aftale med den ansvarlige fysiker. (Strålebeskyttelse ved røntgenanlæg)
 
3.1.2) 
Klinisk-biokemisk udstyr

Det sikres at:

  • Der foreligger en procedurebeskrivelse for validering samt en validering og godkendelse af udstyr inden det tages i anvendelse.
  • Der forefindes lokale instrukser på afdelingen, der omhandler i hvilke situationer apparaturet må benyttes.
  • Der foreligger procedurebeskrivelse for betjening, kalibrering, vedligeholdelse og service af udstyr (se Kontrol, vedligehold, reperation og udfasning af apparatur til klinisk brug).
  • Alle personer, der udfører klinisk-biokemiske undersøgelser, er instrueret i procedurerne og derved har opnået tilstrækkelig kyndighed (se  Håndtering af apparatur til klinisk brug).
  • Der foreligger dokumentation over de personer, der er instrueret.
  • Personalets undervisning samt opdatering af kompetencerne dokumenteres (se Håndtering af apparatur til klinisk brug).
  • At der udføres kvalitetskontrol og at resultater af kvalitetskontrollen dokumenteres.
  •  Man skal kontakte den lokale biokemiske afdeling for at få oplysninger om, hvilket tilbud der er på dette område.


 
3.1.3) 
Øvrigt diagnostisk udstyr herunder EKG og ultralydsapparater

Det sikres at:

  • Der foreligger en procedurebeskrivelse for validering samt en validering og godkendelse af udstyr inden det tages i anvendelse.
  • Der forefindes lokale instrukser omhandlende i hvilke situationer apparaturet må benyttes, hvor det er relevant.
  • Der foreligger procedurebeskrivelse for betjening, kalibrering, vedligeholdelse og service af udstyr (se retningslinjen Kontrol, vedligehold, reperation og udfasning af apparatur til klinisk brug).
  • Alle personer, der udfører undersøgelser, er instrueret i procedurerne og derved har opnået tilstrækkelig kyndighed (se Håndtering af apparatur til klinisk brug).
  • Der foreligger dokumentation over de personer, der er instrueret. Denne dokumentation gøres tilgængelig for relevant personale.
  • Personalets undervisning samt opdatering af kompetencerne dokumenteres (se Håndtering af apparatur til klinisk brug).
  • At udføre kvalitetskontrol og at resultatet af kvalitetskontrollen dokumenteres.

 
3.1.4) 
For alle undersøgelser gælder
  • Undersøgelsesresultaterne tolkes af læge eller anden sundhedsperson med dokumenteret uddannelse i tolkning af netop denne undersøgelsestype.
  • Resultaterne dokumenteres i patientjournalen eller i det, for undersøgelsestypens relevante, elektroniske system (ex. PACS).
  • I forbindelse med prøvesvar henvises til retningslinjen Afgivelse og rettidig reaktion på prøvesvar.

 
3.2) 
De diagnostiske afdelinger
De diagnostiske afdelinger skal sikre følgende:
 
3.2.1) 
Medicinsk fysisk ekspert for røntgenanlæg

Skal sikre:

  • At der udføres modtagekontrol, statuskontrol og konstanskontrol: 
    • Moddtagekontrol udføres af leverandøren når apparatet er nyt (se retningslinjen Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug).
    • Statuskontrol udføres af medicinsk fysisk ekspert eller ekstern leverandør en gang om året.
    • Konstanskontrol udføres i henhold til lokale aftaler.
  • At røntgenanlægget er i god (mekanisk, elektrisk) og forsvarlig strålehygiejnisk stand (se retningslinjen Kontrol, vedligehold, reperation og udfasning af apparatur til klinisk brug).
  • At der findes dansksprogede brugsanvisninger.
  • At der er ført fortegnelser over de personer der er instruere, og at disse fortegnelser er tilgængelige.
  • At der foregår rådgivning af personalet om persondosimetri.

 


 
3.2.2) 
Klinisk biokemisk afdeling

Skal sikre:

  • At der stilles faglig viden og support til rådighed.
  • At medvirke til at der foreligger et uddannelsesprogram for det kliniske personale, samt et program for opdatering.
  • At medvirke til, at der foreligger en procedure for validering, kalibrering samt kvalitetskontrol af apparaturet.

 


 
3.3) 
Øvrigt udstyr

Skal godkendes ved modtagelse af medicotekniskafdeling. Se desuden retningslinjen Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug.


 
3.4) 
Service og fejl på udstyr

Servicekontrol udføres efter de for apparaturet foreskrevne anvisninger. Konstateret eller mistanke om fejlfunktion af udstyret meldes til Medicoteknisk afdeling. I øvrigt henvises til retningslinjen Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug.


 
4) 
Ansvarsforhold

Den medicinske fysiske ekspert med ansvar for røntgenanlæg har ansvar for at kende og anvende retningslinjer, som vedrører kvalitetsovervågning i henhold til LBK nr. 84 af 02/02/2018.

De kliniske afdelingsledelser er ansvarlige for at implementere retningslinjen. De er desuden ansvarlige for, at der forefindes lokale instrukser, validering af udstyr og dokumentation jævnfør denne retningslinje.

 

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende retningslinjen.
 
Hvor ansvarsforholdet mellem den diagnostiske afdeling og den kliniske afdeling ikke klart fremgår af denne retningslinje, skal der udarbejdes lokale samarbejdsaftaler. Dette gælder i forhold til ansvar for kvalitet af udstyr og undersøgelser, hvem der har ansvar for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyret.

 


 
5) 
Dokumentation
  • Resultater i forbindelse med konstanskontroller på apparatur protokolleres på en systematisk måde.
  • Resultater i forbindelse med kontrol af personlige værnemidler mod stråling dokumenteres på en systematisk måde.
    Resultater i forbindelse med persondosimetri opbevares i den kliniske afdeling i minimum 5 år.
  • Undervisning af personale dokumenteres på en systematisk måde.
  • Udførte undersøgelsers resultater dokumenteres i patientjournalen eller i det, for undersøgelsestypens relevante, elektroniske system (ex. PACS).
  • Dokumentation for validering, kalibrering, kvalitetskontrol og service af måleudstyr dokumenteres på en systematisk måde.

 
6) 
Definitioner/Søgeord
  • Diagnostisk afdeling: afdeling hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk enhed.
  • Modtagekontrol: Teknisk test af udstyr som skal sikre, at apparaturet er i overensstemmelse med de specifikationer, der er opstillet i forbindelse med anskaffelsen. For røntgenudstyr også at apparaturet kan yde en diagnostisk god billedkvalitet med den lavest mulige dosis. Foretages inden udstyret tages i brug.
  • Statuskontrol: Teknisk test af røntgenudstyr, som skal sikre, at apparaturet til stadighed yder en diagnostisk god billedkvalitet med den lavest mulige dosis. Foretages en gang årligt.
  • Konstanskontrol: Teknisk test af røntgenudstyr, som skal kontrollere, om udvalgte parametre overholder de givne tolerancer. Foretages med faste intervaller.

 


 
7) 
Referencer

LBK nr. 84 af 02/02/2018: Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse

Version
Godkendt
Revisions information
25.04.2019
"Ansvarlig fysiker" har ændret betegnelse til "medicinsk fysisk ekspert". Tidligere afsnit vedr. Radiologisk afdeling er slettet, da Radiologisk afdeling ikke længere har ansvar for konstanskontrol, med mindre afdelingen der ejer røntgenanlæg laver aftale med Radiologisk afdeling. Ansvaret for udførelsen ligger nu virksomheden, det vil i praksis sige den afdeling der ejer anlægget. Den ansvarlige leder af røntgenanlægget findes ikke mere i lovgivningen og er derfor slettet i afsnit 4. Reference opdateret.
15.01.2018
Krydsreferencer slettet. Afsnit 5.1. med henvisning til monitoreringsplan er slettet.
13.03.2014
16.12.2013
26.09.2013
25.02.2013
17.05.2011
07.07.2010